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人生相談カウンセリングお申込みフォーム

人生相談カウンセリング【個人セッション】にお申込みの方は、こちらのフォームをお送りください。追ってセッション日時をメールでご連絡いたします。
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ウツなど精神疾患と診断されている場合には、残念ながらこのサービスを受けられません。
ご都合のよい時間帯必須
セッションは1時間を予定しております。

時間帯や曜日などご希望があればご記入ください。
テーマ必須
お悩み事、ご相談したいことをお聞かせください
その悩みを思うと、どんな気分、感情になりますか？必須
例）腹がたつ、がっかりする、不安になる等
どんなときに、その悩みを感じますか？必須
その悩みはいつから始まりましたか？必須
過去に似たような感情を経験したことはありますか？必須
それは、どんな経験でしたか？
理想のすがた必須
その悩みがどうなったらいいなと思いますか？（現実的な制約は無視して理想のかたちを想像してください）
身体の症状必須
いま身体の病気や、痛みなどの不快感な症状はありますか？あるとしたら、どの部位（左右もあれば）にどんな不快感を感じますか？
メッセージ
事前に伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。