2023年11月25日（土）こどもアート申し込み  
子供臨床美術ワークショップにご参加申し込みいただき、ありがとうございます。
以下の質問にお答えいただき、ご送信下さい。
人数定員になり次第締め切らせていただきます。

数日以内に、メールでご参加についてのご案内を送りますので、どうぞよろしくお願いいたします。
メールが届かない場合は、hikariproject333@gmail.comご連絡下さい。

個人情報の保護に基づき、いただいた情報は、セミナーやワークショップなどのご案内やサービス向上以外の目的では使用しません。ご協力ありがとうございます。
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Email *
1. 参加希望日 *
2.参加者氏名（漢字）
複数名での参加は連名でお願いします。例：山田太郎・花子
 *
3.氏名（フリガナ）
 *
4.中学生以下のお子さんの参加場合は保護者の氏名（漢字）
5. 中学生以下のお子さんの参加場合は保護者の氏名（フリガナ）
6.ワークショップに参加される方の人数を教えてください。
※保護者も制作を行う場合は、併せた人数をお選びください。
Clear selection
7. ご参加される方の年齢（中学生以下は必須）
例：6歳と保護者1人
8. 当日の連絡先（電話番号）を教えて下さい。
 *
9.  今回のワークショップを何で知りましたか？
 *
Required
9-2.チラシ・ポスターを選んだ方
チラシ・ポスターを見た場所を教えて下さい
9-3. 紹介者を選んだ方
紹介者のお名前を教えて下さい（自由回答）
10. 紫蘭会のワークショップのご参加は何回目ですか？
 *
10-2. 2回目以上を選んだ方
参加は何回目ですか？
11. 今回のワークショップの参加理由を教えて下さい（複数回答可）
 *
Required
12. 臨床美術のことはご存じでしたか？
 *
13.  当法人（紫蘭会・光ヶ丘病院）のことはご存じでしたか？
 *
14. 「はい」の方にお伺いします。イメージをおしえてください（自由回答）
15. 当法人のホームページやSNS（インスタグラム・FB）・広報誌などは見たことがありますか？
 *
Required
16.見たことがある方は感想を教えて下さい（自由回答）
17. 当日の様子のお写真を当院のSNSなどに掲載してもよいでしょうか？（名前など個人情報は出しません）
 *
18. その他コメントや質問・要望などあればご自由に記載ください（参加される方以外も別に作品を作成されたい場合は、その旨をお書きください。参加費500円/人）
19. 今後のワークショップなどのご案内をさせていただいてもよいでしょうか？
 *
20. 光ヶ丘病院や介護老人保健施設おおぞらを利用されていますか？
 *
Required
21. お住まいを教えてください
 *
21-2.高岡市外・富山県外と回答された方
どちらの都道府県・市町村ですか？
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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